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Controle de Custos Assistenciais

Saiba mais sobre gestão operacional e auditoria

19/12/2019 16:10 | Última Atualização 19/12/2019 17:16
​​​​​​​A gestão operacional por meio do controle dos custos assistenciais é determinante para a saúde financeira das operadoras de planos de saúde. Em torno de 60% destes custos assistenciais se concentram em internações hospitalares. No modelo mais prevalente de remuneração, motivos de discussões acirradas em todos as mídias, os hospitais trabalham com o “taxímetro” ligado. Assim a conta não permite maior previsibilidade, pois a cada hora se acrescenta toda a utilização do cliente/paciente baseada em solicitações médicas sejam em exames diagnósticos, medicamentos, procedimentos invasivos e insumos hospitalares. Neste cenário, a correta constituição de uma equipe de profissionais capacitados em auditoria permite que a gestão dos principais indicadores de custo possa ser controlada de forma eficiente.

A regulamentação da atividade do médico auditor ocorreu somente em fevereiro de 2001, a partir da Resolução nº 1.614 do Conselho Federal de Medicina (CFM). De acordo com esta resolução, “a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços”. No entanto, somente em 8 de dezembro de 2001 a Comissão Mista de Especialidades contemplou a Auditoria Médica como Área de Atuação Especial, ou seja, “é uma modalidade de organização do trabalho médico, derivada e relacionada com uma ou mais especialidades, e como tal deve ser exercida por profissionais capacitados”. 

Auditoria prévia

Trata-se da avaliação de processos solicitados de forma eletiva, ou seja, que ainda não foram realizados. A equipe neste momento deve se pautar pela elegibilidade primária (adimplência, carências contratuais, rede hospitalar compatível com o plano adquirido) assim como a pertinência técnica da solicitação do exame ou procedimento cirúrgico e OPMEs solicitados. Neste momento, as melhores práticas médicas, ancoradas em preceitos éticos, sempre na busca da melhor solução para o cliente/paciente devem ser consideradas. Há de se lembrar dos prazos regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em suas resoluções específicas (RN 259 de 2011 e RN 395 de 2016).

Em linhas gerais, o setor de Auditoria Prévia trabalha com profissionais “generalistas” e profissionais “especialistas”. Os profissionais generalistas são responsáveis pela avaliação da grande maioria das solicitações médicas. De acordo com a criticidade do processo e custo agregado, principalmente às custas de OPME, são designados os profissionais “especialistas”. Neste nível trabalham neurocirurgiões, ortopedistas, cirurgiões vasculares, cirurgiões bucomaxilofaciais entre outras especialidades. Estas representam a curva A dos procedimentos com maior valor agregado.

No próximo artigo falarei sobre o time de regulação, do papel das assistentes sociais no acolhimento dos clientes, além da experiência da Unimed Fesp no combate às fraudes assistenciais.


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