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O papel do time de Regulação no controle dos custos assistenciais

Equipe tem um papel importante no combate a fraudes

06/01/2020 16:52 | Última Atualização 31/03/2020 14:05
​Em meu primeiro artigo, abordei a importância do médico auditor para a saúde financeira de uma operadora de planos de saúde. Agora, desdobro o tema no âmbito do trabalho conjunto e de fluxos mais assertivos. Basicamente ocorre pelo contato direto com o profissional solicitante, de forma ética e profissional, no qual são discutidos os procedimentos solicitados assim como as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) inerentes. 
Havendo conciliação entre as partes há liberação do processo sem necessidade da elaboração de Parecer Técnico especializado (2ª. Opinião) ou Junta Médica/Odontológica. Nesta fase foi possível evitar em média 16% do valor inicial no ano de 2019.​

Quando não ocorre esta conciliação no primeiro nível de contato profissional, há que se cumprir os trâmites determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Iniciamos o segundo nível com elaboração de Parecer Técnico Especializado. Ao final deste processo novo contato técnico é feito com o profissional solicitante e novamente é tentada a conciliação a fim de evitar o rito da Junta Médica. Ainda neste nível de negociação, somente com a elaboração de Parecer Técnico na Unimed Fesp foi possível evitar em média 4% do valor inicial, pois o médico solicitante concorda com o Parecer Técnico Especializado e o procedimento é liberado dentro dos prazos legais. 

Não havendo concordância do médico solicitante com o Parecer Técnico Especializado recebido é oficializado o rito da Junta Médica/Odontológica. Com a instalação da Junta Médica é escolhido pelo médico assistente um médico desempatador da mesma especialidade e sem vínculo com a operadora, que determinará a autorização final total ou parcial do procedimento inicialmente solicitado. Nesta fase foi possível evitar custo de 64% do valor inicial dos processos que caminharam para Junta Médica, que em média corresponderam a 25% de toda a demanda recebida.
Cumpre-se destacar nesta célula o papel das Assistentes Sociais, que a todo momento devem atualizar o cliente/paciente do andamento do processo e primam pelo direcionamento destes para outros profissionais que darão seguimento ao tratamento, quando o médico assistente não concorda com o parecer final da Junta Médica. Estes profissionais, com atenção total ao cliente, conseguem fazer o acolhimento necessário para que o cliente/paciente não fique desamparado e tenha sua demanda inicial resolvida, seja com novo tratamento clínico ou até mesmo cirúrgico dentro do espectro ético fundamental para a resolução da demanda inicial. Através do trabalho destas profissionais foi possível evitar custo de 9.5% de todos os processos que foram finalizados com liberação diferente do pedido inicial.

O trabalho do grupo técnico de Suprimentos e OPME também exerce atividade fundamental na gestão dos custos assistenciais. Assim, este grupo após a liberação do procedimento pela Auditoria Médica foi responsável por 40% de todo custo evitado somente com negociação com os fornecedores.

Combate às fraudes

Importante também destacar o trabalho realizado pela Unimed Fesp a partir de 2017 quando instituímos o Núcleo de Análise Interna de Risco. Durante o processo em que esteve de forma mais ativa conseguiu evitar valores consideráveis relacionados à solicitações de procedimentos cirúrgicos, convocando clientes/beneficiários para retificação da Declaração de Saúde e também a partir da emissão do Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB), quando o cliente/paciente concorda com o imput de doenças e lesões pré-existentes, detectadas pela auditoria, e que eram do conhecimento do beneficiário previamente à entrada ao Plano, porém não declaradas. Assim foi possível detectar fraudes nos casos de solicitações de cirurgias bariátricas, cirurgias de escoliose e cirurgias para tratamento da hérnia de disco evitando um custo considerável para a operadora. 

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