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 Editor de Conteúdo

Por Dr. Wanderley Marques Bernardo 

De quem é o atributo de apontar a direção aos pacientes? Do médico autônomo? Da sociedade de especialidade? Das entidades médicas? Da universidade? Do governo? Dos hospitais? Da indústria? Da internet? Da comunidade internacional? Do próprio paciente? De todos? De ninguém? Do judiciário? 

​E atualmente, no caos sem saúde, por que é tão óbvio? Opções nunca estudadas, agora são obrigatórias? Se termina em “mab” ou “mib” tem que prescrever? O sistema privado usa muito e o público pouco? Se é inovação deve ser adotada? Se é importado é melhor? Muitas opções para a mesma situação clínica? Que a exceção se torne regra? Que o raro deve receber tudo e o prevalente nada? 

​No passado muitos médicos deslocavam-se por vários quilômetros para receber instrução de um grande anatomista (vide teatro anatômico em Bologna – Itália). Com o passar do tempo muito desse conhecimento começava a ser disseminado por meio de iniciativas como o Index Medicus (vide Current Medical Literature of the World). Surge a internet e com ela as bases virtuais de informação científica (vide Medline – 6.000 inserções ao dia) que permitem acesso quase em tempo real à pesquisa publicada em medicina. Naturalmente, como forma de analisar e sintetizar criticamente toda essa evidência disponível, são desenvolvidas revisões sistemáticas (vide colaboração Cochrane). Ainda de forma natural as comunidades médicas, valendo-se do material gerado nas revisões sistemáticas, engatilham recomendações baseadas em evidência (vide Programa Diretrizes AMB). Paralelo a esses processos, universidades e instituições dedicam-se à coleta de dados assistenciais de milhões de pacientes (vide big data). Como se não bastasse, universidades em todo o mundo dedicam-se à criação, por meio de inteligência artificial e algoritmos de recomendações médicas isentas e explícitas (vide Mycin Stanford e Watson for oncology). Nesse ambiente de transparência, iniciativas de tomada de decisão compartilhada envolvem definitivamente o paciente nas escolhas frente às diversas opções de conduta (vide Shared Decision Making – Mayo Clinic). 

Mas, para todas essas ações há uma reação perniciosa e lesiva aos pacientes, que perdura no tempo e de maneira irritante, retrógrada e insistente busca impor sua autoridade por meio de recomendações consensuais baseadas em método arcaico, livre, acrítico, que traduz a opinião de um indivíduo ou um grupo de indivíduos, não reprodutível, sujeito a vieses, rápido e barato, e que demanda pouco trabalho. 

Entretanto, a força de diretrizes baseadas em evidência se impõe, cada vez mais, de modo isento e transparente, diferindo-se por seus componentes de revisões sistemáticas e avaliações de tecnologia, sendo seu desenvolvimento resumido em três passos fundamentais: revisão sistemática, contextualização e recomendação. 

NO PRIMEIRO PASSO OS ELABORADORES DA DIRETRIZ DEVEM ESTAR À VONTADE EM ALGUMAS HABILIDADES: 

Escolher um ou mais temas; 
Elaborar dúvidas a serem respondidas; 
Buscar a evidência nas bases de informação científicas; 
Selecionar criticamente a evidência disponível; 
Avaliar o risco de vieses da evidência selecionada; 
Expressar por desfecho importante os resultados; 
Se possível agregar os resultados (meta-análise); 
Definir o nível de confiança no efeito obtido. 

O SEGUNDO PASSO LEVA OS ELABORADORES A TOMAR DECISÕES CONTEXTUALIZADAS AO REFLETIREM SOBRE: 

Considerar os desfechos que importam; 
Estabelecer níveis esperados de benefício; 
Estabelecer níveis tolerados de dano; g Balancear benefício e dano; 
Considerar as variações de efeito; 
Considerar o nível de confiança no efeito estimado; 
Considerar a experiência médica; 
Considerar valores e preferências dos pacientes; 
Agir com ética, equidade, legislação e normas;
Considerar a estrutura do sistema de saúde local. 

POR FIM, OS ELABORADORES EM SEU TERCEIRO PASSO RECOMENDAM, COM DETALHAMENTO QUE POSSA SER COMPARTILHADO ENTRE O MÉDICO E O PACIENTE, RESPONDENDO EM RELAÇÃO A CADA OPÇÃO: 

O que? 
Como? 
Para quem? 
Qual benefício? 
Qual dano? 
Com que nível de certeza? 
Quanto posso confiar? 
Muitos dizem que diretrizes baseadas em evidência engessam a autonomia médica, e realmente elas imobilizam, mas não ao médico. Imobilizam todos aqueles, que descentrados do paciente, defendem seus interesses espúrios, geralmente comerciais, e muitas vezes apenas apaixonados e cegos cientificamente. A força das diretrizes baseadas em evidência está na padronização e homogeneidade nas recomendações, que só produzem melhoria e equidade na atenção ao paciente. 

​​Cada dúvida a ser respondida dentro do guarda-chuva de um grande tema, demanda de grupos desenvolvedores de diretrizes no mínimo 240 horas de trabalho para que os três passos de elaboração sejam contemplados: revisão sistemática, contextualização e recomendação. Obviamente a força dessas demoradas recomendações depende do nível de confiança final que a qualidade da evidência contextualizada fornece. Mas muitos podem, em sua impaciência, preferir confiar em fontes mais rápidas de determinação, em que a confiança é baseada sabe-se lá no quê. Qual a força dessas fontes? Chama-se “caos”, o qual nunca ou quase nunca se alinha à ciência paciente centrada. ​

E aí estão as consequências visíveis na saúde do brasileiro. 

Novamente trago a questão inicial: de quem é o atributo de apontar a direção aos pacientes? De diretrizes clínicas baseadas em evidência? Introduzo uma nova questão: quem fará isso acontecer? Algoritmos baseados em inteligência artificial isentos e claros nos motivos de suas recomendações? O terror dos mentirosos, marqueteiros e vendedores sempre será a ciência e os dados para os quais não há opinião que se sustente. Aqui está a força de diretrizes baseadas em evidências, independentemente de quem as faça: sejam homens ou máquinas éticas. ​