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 Editor de Conteúdo

Por Wanderley Marques Bernardo​

É inquietante quando vemos proposições baseadas no desconhecimento absoluto do que se propõe. Certamente, esse é um hábito conveniente e decorrente da imitação cega de modelos internacionais, utilizando apenas a ideia ou termos que são cool na tentativa de demonstrar um conhecimento que não tem ou, como forma indevida e deliberada de controle financeiro (o que não acredito, pois seria malignamente inteligente), inviabilizando a inserção de velhos procedimentos necessários ou inovações relevantes no sistema de saúde. A exigência de “estudos de custo-efetividade” é um bom exemplo a ser comentado. 

Como a própria palavra define, a análise de custo-efetividade compara o benefício, dano e os custos de duas ou mais estratégias em prevenção, diagnóstico ou tratamento em saúde¹ . Entretanto, dois componentes aprofundados estão obrigatoriamente presentes nessa definição: efetividade é a propriedade e medida decorrente do uso da estratégia na prática local (no mundo real), e custo é a medida originada no processo envolvido no cuidado em saúde a uma determinada população, não sendo passível da conversão de moedas¹. 

Esses dois últimos componentes trazem consigo algumas implicações: não são utilizados para validar uma estratégia em saúde dissociada de sua aplicação na população; são exclusivos de um sistema de saúde local; não podem ser extrapolados de estudos de eficácia (ensaios clínicos fase II ou III); não podem ser extrapolados de estudos de custo-efetividade gerados em outros países; e, principalmente, a análise depende de medidas de efetividade que podem ser diferenças de qualidade de vida (QALY), de dias de perda de função (DALY), ou de anos ganhos de vida (LYG), os quais nascem em dados locais². 

Mas, a maior implicação, objetivo primário dos estudos de custo-efetividade, será o estabelecimento de um valor, advindo de uma razão entre os recursos necessários a serem dispendidos (custo) para a obtenção de um benefício (efetividade) ao longo de um determinado tempo pré-estabelecido, ou custo adicional por benefício adicional, denominada razão de custo-efetividade incremental, que tem por fim orientar o sistema de saúde público ou privado em suas decisões quanto aos limites e parâmetros de adoção e custeio¹⁻⁸​. 

O financiamento de estudos de custo-efetividade é largamente garantido por governos internacionais. Exemplos não faltam, e são baseados principalmente em prioridades locais⁹⁻¹⁶​ e, muitas vezes, de maneira surpreendente e incompreensível, até em estratégias fundamentais para países distantes¹⁷,¹⁸​. 

Apesar da grande quantidade de financiamentos por sistemas mundiais importantes, existe a dificuldade por parte dos mesmos em utilizar os resultados em suas práticas de políticas de saúde, ao ponto de estabelecerem e se basearem em valores arbitrários e antigos de padrões de cobertura no cuidado, tornando a análise de custo-efetividade um mito desnecessário e inútil¹⁹⁻²². 

O passo a passo dos estudos de custo-efetividade é ditado pelo sistema de saúde, que na verdade será o grande beneficiário, e se inicia na definição de uma relação de prioridades sustentada por estudos que já demonstraram incontestável eficácia (com dano aceitável). Segue com a análise de seus dados sistematicamente coletados e monitorados, referentes às medidas de efetividade advindas do uso das estratégias que estão sendo estudadas²³,²⁴. 

As medidas de efetividade só podem ser populacionais, pois expressam a qualidade de vida (QALY), dias de perda de função (DALY), de anos ganhos de vida (LYG) de sua população tratada no tempo, em comparação ao seu estado anterior à aplicação da estratégia de tratamento, diagnóstico ou prevenção. Alguns restringem erradamente essas medidas aos estudos de custo-utilidade²⁵​​, sem compreender que sistemas de saúde que utilizam custo-efetividade no estabelecimento de valores não se valem mais de medidas de benefício e dano restritas ao efeito principal das intervenções (que são um pré-requisito), mas sim ao seu efeito na qualidade de vida, na disfunção ou no ganho de vida no tempo²⁶. 

Sendo assim, em um sistema hipotético, como falar em custo-efetividade sem que a evidência de eficácia seja usualmente considerada nas políticas? Como avaliar custo-efetividade em um local sem que a estratégia tenha sido previamente liberada e testada na prática? Como analisar efetividade ​se um país sequer tem parâmetros nacionais coletados de efetividade (QALY, DALY, LYG) frente às diversas condutas em uso? Como pensar em custo-efetividade se não há valor ético nacional que limite a prática do “se eu quero eu tenho”? Como falar em custo-efetividade frente à terceirização de sua função constitucional de ser ativamente propositor de estratégias fundamentais aos pacientes, tornando-se irresponsavelmente refém dos interesses e prioridades compreensíveis dos inúmeros stakeholders envolvidos no cuidado aos pacientes? 

É claro que existem medidas mais acessíveis a sistemas incompetentes e desobrigados em garantir aos seus pacientes padrões equânimes sustentáveis de investimento e desinvestimento em saúde, como as medidas de custo-benefício²⁷,²⁸​ e de custo-minimização²⁹, as quais podem fornecer uma análise econômica mínima e aproximada das necessidades e do impacto do incremento de recursos com a adoção das inovações ou estratégias, que podem ser facilmente geradas a partir de dados de eficácia e de custo direto e/ou indireto. 

Pensando então superficialmente, sistemas de saúde que propõem regras discriminatórias entre o sim e o não, por meio da exigência imprópria e infactível de estudos de custo-efetividade, são baseados na imitação pura e simples de modelos de gestão de saúde internacionais que se prepararam desde a década de 90 para, hoje, terem o que têm³⁰​, os quais já caminham para um novo conceito de orientar suas políticas de saúde baseados no valor³¹. 

E se hoje, mesmo que possível, fosse dado um prazo aos que indevidamente têm q​ue assumir a proposição de condutas, a princípio centradas no benefício dos pacientes, esse prazo poderia ser para qualquer mês, mas certamente não para este ano, talvez para 2047, isso se houvesse hoje recursos financeiros, estruturais e humanos já alocados e preparados para esse fim. 

Se fosse possível considerar as sugestões baseadas em evidência nesse país e no sistema de saúde imaginários de 15 anos de idade, diríamos: 

Comecem do começo; Garantam a todos os seus pacientes acesso, sem diferenças, à saúde baseada na evidência científica disponível de eficácia e segurança; Coletem e monitorem os dados dessa atenção para análise futura; Gerem as medidas de efetividade relacionadas à sua população frente às diversas formas de tratamento, diagnóstico e prevenção a que são submetidas³²​; Aprendam a desinvestir no que é necessário e investir no que é obrigatório³³⁻³⁹​; Estabeleçam listas de prioridades baseadas no mapeamento dos principais problemas de sua população, regionalizando as estratégias;​​Prevejam no orçamento verbas para o financiamento de pesquisas, incluindo análises futuras de custo-efetividade, que só serão possíveis após o atendimento de todos os itens anteriores; E, por hora, não compliquem além da demonstração explícita de desconhecimento e despreparo, pois há o risco de restrição indevida a condutas potencialmente benéficas e seguras aos pacientes, aumentando a inequidade⁴⁰​. 

Referências

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