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 Editor de Conteúdo

Mecanismos de regulação

 

As operadoras de planos de saúde poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos, franquia e coparticipação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do beneficiário na rede própria ou credenciada vinculada ao plano contratado.  

Os mecanismos de regulação estão previstos na Resolução CONSU nº 8 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define:

I – "Franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;

II – "Coparticipação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização doprocedimento.

Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.


As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação não devem:

·        estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

·        estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.


No caso de internação em saúde mental, a Operadora deverá garantir o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, e após o 31º dia poderá adotar a coparticipação de até 50% do valor da internação a ser pago pelo Contratante.



Publicado em 16/02/20

Atualizado em 29/7/21