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 Editor de Conteúdo

Por Dr. Wanderley Marques Bernardo 

No final de 2017 foi publicado na revista Einstein um artigo de minha autoria¹ de título “Políticas públicas de saúde e a evidência científica”. Aproveito e reproduzo aqui parte do material para refletirmos se a atenção privada (por concessão) não tem exatamente a mesma agenda política a cumprir. 

Os pacientes são os mesmos em todo o mundo. A evidência é a mesma em todo o mundo. Mas as políticas assistenciais não são as mesmas. E isto, além de incompreensível é inaceitável, pois: não há evidência nacional e internacional; não há evidência difere​nte para atenção pública e privada; não é uma questão capitalista ou socialista de presença ou distribuição de dinheiro. E sim, no qual: se combate ao capitalismo consumista por uma questão de equidade e ética, em que há garantia constitucional; é necessário fazer o certo, o tempo todo e para todos; não se libera e se proíbe ao mesmo tempo; tudo deve começar na padronização; não há espaço para a futilidade e se proíbe os excessos; não há orientação apenas sobre o que fazer, mas também o que não fazer; o paciente não é meio, mas fim; se combate a variação pelo “valor” e, também, que o conceito de “valor” não seja apenas considerado custo, mas também benefício e dano². Mas, como é possível não usar a evidência nas políticas de saúde? Uma vez que a evidência: define o que é necessário e o que é supérfluo; fornece opções de benefício equivalente e condutas proibitivas para o uso; informa sobre a quantidade estimada de benefício e dano e, também, sobre a adoção de condutas novas sem benefício; define o conceito de valor e o uso do dinheiro com discernimento; conduz gentilmente o mercado e a mídia às su​as funções (que não são de ensino e regulatórias); reduz a variação na prática e os conflitos; e ainda equilibra interesses³. 

O que tem sido feito? Como a “quase evidência” tem sido considerada na definição do acesso à assistência? Bem, a gestão em saúde privada limita-se no máximo em decidir “o que e quanto se paga (ou não se paga)” por meio de uma lista autorizada (pela autoridade em saúde) de procedimentos, e se acomoda então em checar se as prescrições estão contempladas nessa relação e, caso não estejam, uma luta vã é desencadeada e mais um item a ser “judicializado”, pois será. 

Mas, o que poderia e deveria ser hoje feito com a evidência disponível? A criação autônoma de 4 núcleos diferentes e complementares, cujo propósito central seria definir o que é certo ou errado a ser oferecido para todos os pacientes, auxiliando no estabelecimento das principais estratégias e prioridades de sua política interna e externa: 1. Núcleo gestor em medicina baseada em evidências; 2. Núcleos geradores de evidência; 3. Núcleos de implementação da evidência e 4. Núcleos para arbitrar conflitos. 

Evidentemente, há pré-requisitos para que esses núcleos, uma vez existindo, sobrevivam, influenciem e disseminem atenção à saúde de qualidade: 

Há necessidade de recursos estruturais e humanos (qualitativos e quantitativos), que garantam a apropriada utilização da informação científica no cuidado, por meio do desempenho dos envolvidos com seus resultados (benefício e segurança), e com a estruturação do serviço conformada à imagem da evidência; 
É preciso haver confiança na evidência, determinada pela sua força e consistência, a qual ao produzir menor nível de incerteza, permite acreditar e ter segurança nas recomendações e sínteses de conduta; 
A credibilidade externa (não o marketing comercial) no serviço é um fator que deve estar também presente, pois deverá haver satisfação dos pacientes na qualidade do atendimento e nos resultados obtidos; 
Os profissionais de saúde devem ser homogeneamente bem formados, capacitados e com habilidades para a tomada de decisão frente a cada situação específica e, também, por meio da experiência acumulada, poderão adequadamente confrontar a prática com a evidência. Com a formação adequada haverá maior probabilidade da reprodução dos desfechos descritos na evidência, em que é fundamental fazer sempre o correto; 
É obrigatória a participação do paciente na tomada de decisão a seu respeito, que frente à presença de evidência forte, deve ter suas expectativas consideradas e seu entendimento clarificado, para que a decisão seja segura e sem arrependimento. Na ausência de evidência ou na evidência fraca, expectativas e experiência médica devem ser compartilhadas⁴;​​

O conhecimento interno da evidência tem que ser dominado minimamente pelos diversos “stakeholders”. Caso contrário, esse conhecimento, ao ser ignorado, será indutor de linguagem e entendimentos distorcidos sobre a mesma evidência. Portanto, saber interpretar a força da​ evidência, com seus diversos componentes, como o tamanho e a variação dos resultados (ef​eito), leva não só a uma adequada compreensão médica, mas também a uma comunicação mais compreensível ao paciente do grau de incerteza, na decisão a ser tomada; 
E, finalmente, todos precisam discutir o conceito de valor que, apesar de variar de lugar para lugar, tende a se distribuir de maneira “normal”. Nessa discussão, algumas questões devem estar na agenda comum do uso da evidência, como: qual o valor da saúde? Como ser mortal? Medicina personalizada? Qualidade de vida? Qual o valor da vida? Valores sociais? O que é benefício? Que dano tolerar? Isto só pode ser alcançado por meio da educação, consciência e percepção de todos sobre a consciência de que compartilhamos do mesmo sistema e serviço de saúde. É necessário considerar que, para quaisquer atitudes ou ações tomadas, haverá consequências diretas ou indiretas, próximas ou distantes, para todos, dificultando a consolidação da equidade em saúde⁵,⁶​​. 
Percebe-se que apesar da agenda de implementação da evidência nas políticas de saúde, para muitos, estar limitada à simplista utilização de um “cook book”, os efeitos da ausência de sua utilização adequada falam por si só. Apesar da necessidade de pré-requisitos para a implementação estar fundamentalmente associada à geração, interpretação, comunicação e uso adequado, são necessários ainda, para que as dúvidas, prioridades e estratégias tenham foco nas necessidades locais, mais 3 pré-requisitos⁷⁻⁹​:  

Mapeamento e diagnóstico da distribuição dos principais problemas de saúde, que orientarão as prioridades de acordo com a gravidade e prevalência locais; 
Registro e controle da informação de saúde da população que permitirão não só contribuir com o diagnóstico, mas também gerar ou validar a evidência implementada ou a ser implementada; 
Ações educativas de treinamento, de estruturação, de combate, de desarme, de auditoria, de mensuração, de análise, de reavaliação e de acompanhamento.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NA POLÍTICA PRIVADA DE SAÚDE? É POSSÍVEL? NÓS JÁ FAZEMOS ISSO? QUAIS SERIAM OS SINTOMAS DA PRESENÇA DA EVIDÊNCIA? 

Podemos afirmar que em um sistema assistencial cuja política de saúde é baseada em evidência haverá: um desinvestimento no desnecessário e investimento onde há necessidade; combate ao “overdiagnosis”, “overtreatment” e ao “under”; presença de parâmetros para auxiliar nos conflitos “judicializados”; identificação da oportunidade de prevenção, pesquisa e inovação, pois com a padronização em curso dá pra “parar para pensar”. Dessa forma, não há imitação e sim personalidade, aproveitando a vantagem da Internet e da evidência global disponível; obter controle das ações tendo como alvo o bem e a segurança dos pacientes e não a economia de recursos às custas de um dano desconhecido. Haverá também o controle centrado na responsabilidade de cuidar de seus pacientes; ambiente onde os pacientes realmente se sentem cuidados e a participação de todos no monitoramento do uso prático da evidência na assistência à saúde⁴⁻⁹​.​​

Referências 
1. Bernardo WM. Políticas públicas de saúde e a evidência científica. Einstein (São Paulo) 2017; 15 (4): vii. 

2. Gray M. Value based healthcare. BMJ 2017; 356: j437. [PMID: 28130219]. 

3. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst 2009; 7 Suppl 1: S1. PMID: 20018099. 

4. Harris C, Ko H, Waller C, Sloss P, Williams P. Sustainability in health care by allocating resources effectively (SHARE) 4: exploring opportunities and methods for consumer engagement in resource allocation in a local healthcare setting. BMC Health Serv Res 2017; 17: 329. [PMID: 28476155]. 

5. Pearson SD, Rawlins MD. Quality, innovation, and value for money: NICE and the British National Health Service. JAMA 2005; 294: 2618-22. [PMID: 16304076]. 

6. Welch VA, Akl EA, Pottie K, Ansari MT, Briel M, Christensen R, et al. GRADE equity guidelines 3: health equity considerations in rating the certainty of synthesized evidence. J Clin Epidemiol 2017. pii: S0895-4356(17)30340-2. [PMID: 28389397]. 

7. Harris C, Allen K, Brooke V, Dyer T, Waller C, King R, et al. Sustainability in Health care by Allocating Resources Effectively (SHARE) 6: investigating methods to identify, prioritise, implement and evaluate disinvestment projects in a local healthcare setting. BMC Health Serv Res 2017; 17: 370. [PMID: 28545430]. 

8. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 4: Using research evidence to clarify a problem. Health Res Policy Syst. 2009 Dec 16;7 Suppl 1:S4. PMID: 20018111. 

9. Oxman AD, Schünemann HJ, Fretheim A. Improving the use of research evidence in guideline development: 2. Priority setting. Health Res Policy Syst 2006 29; 4:14. PMID: 17134481.